REGISTRERINGSFORMULÄR TILL LANDSTING OCH PRIVAT KLINIK

Innan vi kan registrera din hörseklinik fullt ut i vårt system behöver vi en del information av dig.

Klinikens namn

Klinikens fullständiga namn

Organisationsnr

Telefonnr

E-mail

Bekräfta e-mail

Faktureringsadress

Gatunamn och nr

Postnr

Ort

Leveransadress

Samma som faktureringsadress?

Gatunamn och nr

Postnr

Ort

Kontaktperson

Namn

Telefonnr

E-mail

Bekräfta e-mail

Behov av information

Vi registrerar och sparar den ifyllda informationen när du skickar in ett registreringsformulär. Vi sparar dessa upplysningar för att kunna behandla din beställning så fort som möjligt, samt för att kunna sända ut nyhetsbrev och annan relevant information till dig

Kommentarer

Lägg till eventuella kommentarer till din registrering här

This site is protected by reCAPTCHA and the Google Privacy Policy and Terms of Service apply.

När du använder ett av våra kontaktformulär för att lämna personuppgifter till oss, ger du oss ditt medgivande att använda dina personuppgifter för att kontakta dig, leverera den tjänst som du begärt eller svara på din fråga.